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最近看微博，查阅保险界的新闻。发现许多用户喜欢在下面留言：“保险就2个不赔，这也不赔，那也不赔”；“保险都是骗子，都是为了赚钱”。后面往往加个心情，显得很是诙谐。

保险公司是不是真的这也不赔那也不赔？那你可说对了，还真是。而且我告诉你，不是“这个”和“谁人”，是“这些”和“那些”。

江苏省银保监会统计了拒赔的数据，52%的拒赔是因为客户没有如实见告既往病史，27%是因为条款约定的除外责任，12%属于不切合保险的保障规模。看到了吗，保险公司为了不赔，理由太多了，门槛是一道又一道。

那么，要顺利获得理赔，到底都要履历什么难关？今天，我就来跟大家好好说说，拒赔的那些门槛。2008年5月6日，深圳市的刘太太为先生投保了一份分红型终身寿险，每年交6000多元。投保是因为刘太太听说邻人胃炎住院之后，获得了保险公司3000多元的理赔，以为保险很好。

效果当年9月初，刘先生真的罹患胰腺炎，住院泰半个月。刘太太庆幸还好买了保险，并向保险公司申请了理赔。

效果很快就收到了拒赔通知书。拒赔原因是因为刘先生投保的是终身寿险，是不含医疗保障的。拿着寿险，想去理赔疾病，这可以算是南辕北辙了，被拒赔是天经地义的。

寿险管不了生病，这就是险种不匹配。想获得理赔，首先，出险的事件得在手上保单的保障规模内。什么意思？像是保障人身的，就包罗4大险种：意外险、重疾险、医疗险、寿险。

4者职责差别，各有各的统领规模。好比说吧，张三买了份意外险，然后不幸罹患了癌症，去申请理赔，那是肯定会被拒赔的。很显着，险种不匹配。

意外险只管意外，保不了生病，固然不赔了。好比你想看4K高清直播的球赛，却去买了一台冰箱。那哪怕冰箱是双开门、四开门，再高级也看不了电视。

那么这4大险，到底划分管什么呢？我简朴说一说。1） 意外险顾名思义是保“意外”的。不外可不是所有知识上的“意外”都行的，得满足：突发的：好比中暑不赔，这是可以制止的；外来的：好比猝死不赔，这属于身体出了状况，是内因；非本意的：像自杀自残不赔；非疾病的：很好明白，生病不赔。

切合这些，才算是意外险的“辖区”。2） 重疾险重疾险专门保生病，保什么病都市写在条约里。而且所有重疾险都得保上最高发的28种疾病，这是银保监会、保险行业协会划定的，都写在《重大疾病保险的疾病界说使用规范》里，2020年10月底刚更新过。

这28种病，不像许多人以为的那样，确诊了就赔。只有3种确诊即赔，其它大多数要做了某种手术，或者到达某个水平才赔。详细可以看这张图：这份刚更新的界说里划定的治疗手段，比力切合现在实际临床要求。好比已往要求做了开胸手术才赔，现在微创手术普及了，要求也随着变了。

不外如果界说不切合主流医学和实际需求，司法领域是会掩护老黎民的，究竟重疾险的目的是为防患者和眷属因病情花费陷入难题。当界说和这个目的有冲突，执法会坚决站在老黎民一方。3） 医疗险医疗险的规模和重疾险类似，也是管生病的。

区别是医疗险只有看病花了钱，才气报销。4） 寿险寿险保“生死”这个最好明白，死了就赔。

弄清楚了4大险各自管的规模，才气在出了情况之后知道，自己手上的保单能不能用得上。好比说得了重疾，手上的保单又是重疾险，这样险种才算匹配上了。别忙，离获得理赔另有几步。

不外，这样就可以进入第二关了。还是先来看一个例子：2020 年头，A公司为其车辆在 B 产业保险公司购置了灵活车交通事故责任强制保险（以下简称「交强险」）和灵活车圈外人责任保险（以下简称「商业险」），保险期间为一年。2020 年 4 月 29 日，公司正常下班后，员工孙某等人在宿舍饮酒并于当日晚 22：30 左右驾驶公司车辆外出，发生致圈外人陈某死亡的交通事故。凭据事故认定书，司机驾车发生事故后逃逸，负事故全责。

该案件由广东省某下层法院审理。商业车险，有一条重要的免责条款就是：酒驾、肇事逃逸、无证驾驶等情形不赔。所以孙某天经地义地，没有获得理赔。

因为免责条款拒赔，也是保险拒赔的一个重头。所有的保险条约里，都市有一部门叫“我们不保什么”。这部门就是免责条款了。

基本上，所有的保险条约里都有起码3条免责条款：1） 被保人因为犯罪、拒捕，而被击毙；2） 投保人杀害被保人；3） 投保2年内自杀。“免责条款”拒赔，有一个更著名的例子，就是2018年的泰国杀妻骗保案。一名天津男子，以旅游为名把妻子带到泰国，然后在普吉岛某别墅旅店残忍地把妻子溺亡，妄图骗取3000多万保险金。事后，该男子固然没有获得理赔金，现在已被泰国普吉府法院宣判无期徒刑。

那么为什么所有保险都要存在这些“免责条款”呢？其实大家岑寂想想，这种情况，不管从哪个角度出发，都是绝对不能赔的。杀人骗保，执法上，是冒犯刑法的恶劣事件；道德上，是漠视人命，以命换钱的价值扭曲。

如果保险难免责，即是变相认可这种行为，即是勉励许多人为了几十万几百万的理赔款去杀人。甚至，会有许多走投无路的人，心甘情愿牺牲自己，为家人、爱人“赚”钱。再往下延展，就是对弱势群体，更恐怖的聚敛：重男轻女家庭里的姐姐；婆家冷漠、丈夫妈宝的无助妻子；贫困匹俦年事尚幼的孩子…在款项眼前，人性是经不起磨练的。

这个时候，理赔等同于杀人的夸奖，犯罪的催化剂。将会扰乱整个社会秩序。这种免责条款，是须要的。

所以出险的时候，还得看好，属不属于保险的“免责条款”。免责这关如果大家也过了，那接下来，可以进入第3关了，保险公司就要抠细节了。

说到抠细节，恐怕没几小我私家比得过保险公司。“保险公司”和“抠细节”，这两个词放在一起，有的人就已经开始头疼了。随便说一个详细例子，都是泪：45 岁的杨女士，2017年3月在医院被检查出乳腺结节，2017 年 7 月投保了某保险公司的重疾险，保额 50 万元，缴费期 20 年。

投保时，在康健见告环节，杨女士没有如实见告自己 3 月份曾检查出的乳腺结节病情。效果2018年10月，杨女士真的被查出患有乳腺癌，申请理赔时，保险公司经观察发现其未如实见告，最终保险公司拒赔，返还其已交保费。

到这第3关，保险公司会开始查你已往的康健状况。如果发现，投保的时候你有所隐瞒，那多数也是不会赔的。不光不赔，很可能还要排除条约，退保。凭据江苏省银保监会的统计数据，这类原因拒赔占到所有拒赔的52%。

千万不要低估保险公司的观察能力。现在医保信息联网，曾经的就诊记载很容易就能查到；而且保险公司自己观察能力就很是强，有时候甚至能给警方提供证据支持。

绝对不是普通人瞒得已往的。保险销售可能为了卖出保单，诱导客户隐瞒，或者忽略康健见告的重要性。

然后满口保证不会影响未来理赔，甚至扯出“2年不行抗辩的大旗”。可是任何口头答应都不能信，只有白纸黑字的条约能信。

否则下次再有人说这种话，你拿脱手机表现要录音，看看他还敢不敢说。不外如果真敢说，倒也是好事。未来保险公司如果真拒赔了，这段录音就是“业务员误导”的好证据，可以用来翻案。

所以在康健见告这一关，不要有任何荣幸想法，只有一个出路，就是如实见告。简朴说，可以归纳综合成3个原则：1） 有问必答，但凡问到的问题，就老老实实回覆；2） 不问不答，没问的也不用说。没问你的，未来出险就不会追究。

你主动提，反而有可能被拒保；3） 未经诊断，默认为没有。那里不舒服了，自己的怀疑、江湖郎中的说法、养身专家的论断，这些都不算。理论上，只有正规医院明确说的，才算“病”。

只有在投保的时候，全部实话实说了，未来出险的时候才气少些隐患。过了这一大关，基本上离胜利也就不远了。大关差不多都过完了，还剩一些小关。

可别小看这些小关。阎王好过，小鬼难缠。过不了它们，照样拿不到理赔。

等候期出险，就是其中一个典型代表。所有的保险都有个等候期，长的180天，短的24小时。在这个期间内，如果出险了，也是不赔的。

为什么呢，怕骗保。试想一下，如果张三今天买了保险，过了没几天就报案，说自己患了癌症，要求理赔，是不是很有“知道自己有癌症，才来买保险”的嫌疑？换句话说，保险的等候期，就是为了防止这种“逆选择”的情况。如果等候期也赔，即是勉励大家带病投保。

那么保险公司理赔率一定大大提升，效果只有两种：保险产物大幅涨价，或者停售。所以，对于康健的人来说，等候期不赔，其实是维持保险秩序的须要手段。除了等候期，另有一个小关，叫“除外责任”。相当于“免责条款”的简化版。

“免责条款”是说一不二的，只要是属于免责条款里的状况，统统不赔。但如果稍微通融一些，有商有量地跟你说好“一部门责任”不赔，其他都正常理赔，这种就叫“除外责任”。好比，我同事有甲状腺结节的病史，买重疾险的时候，他很担忧自己因为这个病史被拒保。

不外最后他还算幸运，保险公司还是承保了，不外特别约定了，如果未来如果得了甲状腺癌，那不能赔。大家知道买保险是有门槛的，身体状况太糟的人往往会被拒保，究竟保险公司也要做风险治理。

但有的人只是有一点小问题，保险公司还是愿意承保，但要提前说好“除外责任”。这相当于是给身体只是有一点小问题的人，一个拥有保障的时机。大家仔细想想，其实这些拒赔理由都是合理且须要的。

第一关：切合责任，专物专用，也是买任何工具都适用的基本原理；第二关：免责条款，其实是为了维护社会的执法和道德秩序；第三关：康健见告，则是为了掩护公正，维护身体康健的投保人的权益。剩下的两个小关，等候期不赔，是为了防止部门客户带病投保，导致产物涨价或停售，影响康健客户；除外责任，是给身体只是有些小毛病的客户，一个拥有保险的时机。如果不靠这些 公然的划定，界定理赔与否，全凭人情判断的话，保险难免沦为相助互救，甚至谋划不下去，彻底消失。

保险是生意没错，保险公司要赚钱，无可厚非。种种关卡，从讲明看，是对理赔的限制，但从换个角度看，其实也是对消费者权益的掩护。从各家保险公司公示的数据看，2020年上半年各家公司的理赔率都在97%以上。

这97%的客户，一定都仔细相识了保险条约，理性投保，而且举行了如实见告。而剩下的3%，则可能错得各有各的差别。再次提醒大家，投保要审慎，只有白纸黑字写着的，才气完全信赖。

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