
最近看微博,查阅保险界的新闻。发现许多用户喜欢在下面留言:“保险就2个不赔,这也不赔,那也不赔”;“保险都是骗子,都是为了赚钱”。后面往往加个心情,显得很是诙谐。
保险公司是不是真的这也不赔那也不赔?那你可说对了,还真是。而且我告诉你,不是“这个”和“谁人”,是“这些”和“那些”。
江苏省银保监会统计了拒赔的数据,52%的拒赔是因为客户没有如实见告既往病史,27%是因为条款约定的除外责任,12%属于不切合保险的保障规模。看到了吗,保险公司为了不赔,理由太多了,门槛是一道又一道。
那么,要顺利获得理赔,到底都要履历什么难关?今天,我就来跟大家好好说说,拒赔的那些门槛。2008年5月6日,深圳市的刘太太为先生投保了一份分红型终身寿险,每年交6000多元。投保是因为刘太太听说邻人胃炎住院之后,获得了保险公司3000多元的理赔,以为保险很好。
效果当年9月初,刘先生真的罹患胰腺炎,住院泰半个月。刘太太庆幸还好买了保险,并向保险公司申请了理赔。
效果很快就收到了拒赔通知书。拒赔原因是因为刘先生投保的是终身寿险,是不含医疗保障的。拿着寿险,想去理赔疾病,这可以算是南辕北辙了,被拒赔是天经地义的。
寿险管不了生病,这就是险种不匹配。想获得理赔,首先,出险的事件得在手上保单的保障规模内。什么意思?像是保障人身的,就包罗4大险种:意外险、重疾险、医疗险、寿险。
4者职责差别,各有各的统领规模。好比说吧,张三买了份意外险,然后不幸罹患了癌症,去申请理赔,那是肯定会被拒赔的。很显着,险种不匹配。
意外险只管意外,保不了生病,固然不赔了。好比你想看4K高清直播的球赛,却去买了一台冰箱。那哪怕冰箱是双开门、四开门,再高级也看不了电视。
那么这4大险,到底划分管什么呢?我简朴说一说。1) 意外险顾名思义是保“意外”的。不外可不是所有知识上的“意外”都行的,得满足:突发的:好比中暑不赔,这是可以制止的;外来的:好比猝死不赔,这属于身体出了状况,是内因;非本意的:像自杀自残不赔;非疾病的:很好明白,生病不赔。
切合这些,才算是意外险的“辖区”。2) 重疾险重疾险专门保生病,保什么病都市写在条约里。而且所有重疾险都得保上最高发的28种疾病,这是银保监会、保险行业协会划定的,都写在《重大疾病保险的疾病界说使用规范》里,2020年10月底刚更新过。
这28种病,不像许多人以为的那样,确诊了就赔。只有3种确诊即赔,其它大多数要做了某种手术,或者到达某个水平才赔。详细可以看这张图:这份刚更新的界说里划定的治疗手段,比力切合现在实际临床要求。好比已往要求做了开胸手术才赔,现在微创手术普及了,要求也随着变了。
不外如果界说不切合主流医学和实际需求,司法领域是会掩护老黎民的,究竟重疾险的目的是为防患者和眷属因病情花费陷入难题。当界说和这个目的有冲突,执法会坚决站在老黎民一方。3) 医疗险医疗险的规模和重疾险类似,也是管生病的。
区别是医疗险只有看病花了钱,才气报销。4) 寿险寿险保“生死”这个最好明白,死了就赔。
弄清楚了4大险各自管的规模,才气在出了情况之后知道,自己手上的保单能不能用得上。好比说得了重疾,手上的保单又是重疾险,这样险种才算匹配上了。别忙,离获得理赔另有几步。
不外,这样就可以进入第二关了。还是先来看一个例子:2020 年头,A公司为其车辆在 B 产业保险公司购置了灵活车交通事故责任强制保险(以下简称「交强险」)和灵活车圈外人责任保险(以下简称「商业险」),保险期间为一年。2020 年 4 月 29 日,公司正常下班后,员工孙某等人在宿舍饮酒并于当日晚 22:30 左右驾驶公司车辆外出,发生致圈外人陈某死亡的交通事故。凭据事故认定书,司机驾车发生事故后逃逸,负事故全责。
该案件由广东省某下层法院审理。商业车险,有一条重要的免责条款就是:酒驾、肇事逃逸、无证驾驶等情形不赔。所以孙某天经地义地,没有获得理赔。
因为免责条款拒赔,也是保险拒赔的一个重头。所有的保险条约里,都市有一部门叫“我们不保什么”。这部门就是免责条款了。
基本上,所有的保险条约里都有起码3条免责条款:1) 被保人因为犯罪、拒捕,而被击毙;2) 投保人杀害被保人;3) 投保2年内自杀。“免责条款”拒赔,有一个更著名的例子,就是2018年的泰国杀妻骗保案。一名天津男子,以旅游为名把妻子带到泰国,然后在普吉岛某别墅旅店残忍地把妻子溺亡,妄图骗取3000多万保险金。事后,该男子固然没有获得理赔金,现在已被泰国普吉府法院宣判无期徒刑。
那么为什么所有保险都要存在这些“免责条款”呢?其实大家岑寂想想,这种情况,不管从哪个角度出发,都是绝对不能赔的。杀人骗保,执法上,是冒犯刑法的恶劣事件;道德上,是漠视人命,以命换钱的价值扭曲。
如果保险难免责,即是变相认可这种行为,即是勉励许多人为了几十万几百万的理赔款去杀人。甚至,会有许多走投无路的人,心甘情愿牺牲自己,为家人、爱人“赚”钱。再往下延展,就是对弱势群体,更恐怖的聚敛:重男轻女家庭里的姐姐;婆家冷漠、丈夫妈宝的无助妻子;贫困匹俦年事尚幼的孩子…在款项眼前,人性是经不起磨练的。
这个时候,理赔等同于杀人的夸奖,犯罪的催化剂。将会扰乱整个社会秩序。这种免责条款,是须要的。
所以出险的时候,还得看好,属不属于保险的“免责条款”。免责这关如果大家也过了,那接下来,可以进入第3关了,保险公司就要抠细节了。
说到抠细节,恐怕没几小我私家比得过保险公司。“保险公司”和“抠细节”,这两个词放在一起,有的人就已经开始头疼了。随便说一个详细例子,都是泪:45 岁的杨女士,2017年3月在医院被检查出乳腺结节,2017 年 7 月投保了某保险公司的重疾险,保额 50 万元,缴费期 20 年。
投保时,在康健见告环节,杨女士没有如实见告自己 3 月份曾检查出的乳腺结节病情。效果2018年10月,杨女士真的被查出患有乳腺癌,申请理赔时,保险公司经观察发现其未如实见告,最终保险公司拒赔,返还其已交保费。
到这第3关,保险公司会开始查你已往的康健状况。如果发现,投保的时候你有所隐瞒,那多数也是不会赔的。不光不赔,很可能还要排除条约,退保。凭据江苏省银保监会的统计数据,这类原因拒赔占到所有拒赔的52%。
千万不要低估保险公司的观察能力。现在医保信息联网,曾经的就诊记载很容易就能查到;而且保险公司自己观察能力就很是强,有时候甚至能给警方提供证据支持。
绝对不是普通人瞒得已往的。保险销售可能为了卖出保单,诱导客户隐瞒,或者忽略康健见告的重要性。
然后满口保证不会影响未来理赔,甚至扯出“2年不行抗辩的大旗”。可是任何口头答应都不能信,只有白纸黑字的条约能信。
否则下次再有人说这种话,你拿脱手机表现要录音,看看他还敢不敢说。不外如果真敢说,倒也是好事。未来保险公司如果真拒赔了,这段录音就是“业务员误导”的好证据,可以用来翻案。
所以在康健见告这一关,不要有任何荣幸想法,只有一个出路,就是如实见告。简朴说,可以归纳综合成3个原则:1) 有问必答,但凡问到的问题,就老老实实回覆;2) 不问不答,没问的也不用说。没问你的,未来出险就不会追究。
你主动提,反而有可能被拒保;3) 未经诊断,默认为没有。那里不舒服了,自己的怀疑、江湖郎中的说法、养身专家的论断,这些都不算。理论上,只有正规医院明确说的,才算“病”。
只有在投保的时候,全部实话实说了,未来出险的时候才气少些隐患。过了这一大关,基本上离胜利也就不远了。大关差不多都过完了,还剩一些小关。
可别小看这些小关。阎王好过,小鬼难缠。过不了它们,照样拿不到理赔。
等候期出险,就是其中一个典型代表。所有的保险都有个等候期,长的180天,短的24小时。在这个期间内,如果出险了,也是不赔的。
为什么呢,怕骗保。试想一下,如果张三今天买了保险,过了没几天就报案,说自己患了癌症,要求理赔,是不是很有“知道自己有癌症,才来买保险”的嫌疑?换句话说,保险的等候期,就是为了防止这种“逆选择”的情况。如果等候期也赔,即是勉励大家带病投保。
那么保险公司理赔率一定大大提升,效果只有两种:保险产物大幅涨价,或者停售。所以,对于康健的人来说,等候期不赔,其实是维持保险秩序的须要手段。除了等候期,另有一个小关,叫“除外责任”。相当于“免责条款”的简化版。
“免责条款”是说一不二的,只要是属于免责条款里的状况,统统不赔。但如果稍微通融一些,有商有量地跟你说好“一部门责任”不赔,其他都正常理赔,这种就叫“除外责任”。好比,我同事有甲状腺结节的病史,买重疾险的时候,他很担忧自己因为这个病史被拒保。
不外最后他还算幸运,保险公司还是承保了,不外特别约定了,如果未来如果得了甲状腺癌,那不能赔。大家知道买保险是有门槛的,身体状况太糟的人往往会被拒保,究竟保险公司也要做风险治理。
但有的人只是有一点小问题,保险公司还是愿意承保,但要提前说好“除外责任”。这相当于是给身体只是有一点小问题的人,一个拥有保障的时机。大家仔细想想,其实这些拒赔理由都是合理且须要的。
第一关:切合责任,专物专用,也是买任何工具都适用的基本原理;第二关:免责条款,其实是为了维护社会的执法和道德秩序;第三关:康健见告,则是为了掩护公正,维护身体康健的投保人的权益。剩下的两个小关,等候期不赔,是为了防止部门客户带病投保,导致产物涨价或停售,影响康健客户;除外责任,是给身体只是有些小毛病的客户,一个拥有保险的时机。如果不靠这些 公然的划定,界定理赔与否,全凭人情判断的话,保险难免沦为相助互救,甚至谋划不下去,彻底消失。
保险是生意没错,保险公司要赚钱,无可厚非。种种关卡,从讲明看,是对理赔的限制,但从换个角度看,其实也是对消费者权益的掩护。从各家保险公司公示的数据看,2020年上半年各家公司的理赔率都在97%以上。
这97%的客户,一定都仔细相识了保险条约,理性投保,而且举行了如实见告。而剩下的3%,则可能错得各有各的差别。再次提醒大家,投保要审慎,只有白纸黑字写着的,才气完全信赖。
以上。保险信息差池称很是严重,十买九坑,买保险前仔细阅读下面的攻略可以让你少花几万块冤枉钱。
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